Kind inschrijven

Bedankt voor uw interesse in onze praktijk! Wilt u zo vriendelijk zijn om uw oude tandartsdossier voor de eerste afspraak naar ons te verzenden? Zodra u voor een intake bij ons bent geweest en het klikt met de behandelaar, bent u officieel ingeschreven als patiënt.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Stad

Postcode

Telefoon

Burgerservicenummer (BSN)

Huisarts

Vorige tandarts

Heeft uw kind gaatjes gehad in de afgelopen 2 jaar?

Zijn er tanden of kiezen gevoelig met eten, drinken of tandenpoetsen?

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de wisseling van het melkgebit?

Gaat uw kind naar de orthodontist?

Is uw kind wel eens gevallen op de voortanden of kin?

Zijn er verder zaken waar we rekening mee kunnen houden?

Is uw kind ergens allergisch voor?

Heeft uw kind borstvoeding gehad?

Is uw kind geboren met een hartafwijking?

Heeft uw kind een epilepsie diagnose?

Heeft uw kind astma, COPD of een andere chronische longziekte?

Heeft uw kind suikerziekte?

Heeft uw kind bloedarmoede (anemie)?

Heeft uw kind hepatitis of een andere leverziekte?

Heeft uw kind een nierziekte?

Heeft uw kind maag- of darmklachten?

Spelen er gedragsproblemen? (zoals angst of hyperactiviteit)

Bezoekt uw kind speciaal onderwijs of een medisch dagverblijf?

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?

Email bevestigen