Inschrijven

Bedankt voor uw interesse in onze praktijk! Wilt u zo vriendelijk zijn om uw oude tandartsdossier voor de eerste afspraak naar ons te verzenden? Zodra u voor een intake bij ons bent geweest en het klikt met de behandelaar, bent u officieel ingeschreven als patiënt. Wilt u een kind inschrijven onder de 16? Gebruik dan dit formulier.

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Stad

Postcode

Telefoon

Burgerservicenummer (BSN)

Beroep

Huisarts

Vorige tandarts

Voorkeurstaal

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Hoe vaak per jaar bezoekt u normaal gesproken de tandarts?

Bent u angstig voor de tandarts?

Hoe belangrijk is uw gebit voor u?

Bent u tevreden over uw gebit?

Bloedt uw tandvlees regelmatig tijdens het poetsen en/of flossen/tandenstoken?

Heeft u ooit een tandvleesbehandeling gehad?*

Komt parodontitis (chronisch ontstoken tandvlees) in uw familie voor?

Heeft u gaatjes gehad in de afgelopen 5 jaar?

Zijn er tanden of kiezen gevoelig met eten, drinken, tandenpoetsen en/of flossen?

Heeft u een plek waar vaak eten tussen de tanden of kiezen blijft zitten?

Heeft u wel eens last van een kaakknap, klemmen of knarsen?

Is de positie of vorm van uw tanden veranderd in de afgelopen 5 jaar?

Heeft u weinig speeksel of moeite met doorslikken van voedsel?

Is er iets aan uw gebit of glimlach dat u zou willen veranderen?

Heeft u momenteel problemen en/of klachten met betrekking tot uw gebit?

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

Bent u ergens allergisch voor?

Heeft u een hartinfarct gehad?

Heeft u last van hartkloppingen?

Wordt u behandeld voor een hoge bloeddruk?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?

Wordt u kortademig als u plat ligt?

Heeft u een hartklepgebrek, kunsthartklep of kunstheup?

Heeft u een aangeboren hartafwijking?

Heeft u een pacemaker (ICD) of neurostimulator?

Bent u ooit flauwgevallen bij een (tand)arts?

Ervaart u weleens hyperventilatie?

Heeft u een epilepsie diagnose?

Heeft u weleens een hersenbloeding of herseninfarct (of TIA) gehad?

Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Heeft u diabetes?

Heeft u bloedarmoede (anemie)?

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na een ingreep?

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte?

Heeft u een nierziekte?

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

Bent u bestraald vanwege een tumor in het hoofd en/of halsgebied?

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

Gebruikt u bloedverdunners?

Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Heeft u last van neerslachtigheid of depressiviteit?

Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?

Heeft u een ziekte waarnaar hierboven niet gevraagd is?

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

Bent u zwanger?

Geeft u borstvoeding?

Gebruikt u momenteel medicijnen?

Sommige patiënten laten hun finaciële of administratieve zaken beheren door een bewindvoerder of budgetbeheerder. Als dit bij u van toepassing is, kunt u hieronder de contactgegevens invullen zodat wij rekeningen en afspraken op de juiste manier kunnen afstemmen.

Naam bewindvoerder/bureau

Telefoonnummer/e-mailadres bewindvoerder/bureau

Heeft u een voorkeur voor een dag en/of tijdstip om een eerste afspraak in te plannen?

Email bevestigen