Medische vragenlijst volwassene

Je bent hier:

Home
Medische vragenlijst volwassene

Aanhef*
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
E-mailadres*
Telefoon*
Burgerservicenummer (BSN)*
Beroep
Huisarts*
Vorige tandarts*
Voorkeurstaal*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
- Via familie/vrienden/kennissen
- Via internet
Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?
- Minder dan een maand geleden
- 1-6 maanden
- 6-12 maanden
- 1-3 jaar
- Meer dan 3 jaar
- Nog nooit geweest
Hoe vaak per jaar bezoekt u normaal gesproken de tandarts?
- Vaker dan 2 keer per jaar
- 2 keer per jaar
- 1 keer per jaar
- minder dan 1 keer per jaar
Bent u angstig voor de tandarts?
- Angstig
- Beetje angstig
- Niet angstig
Hoe belangrijk is uw gebit voor u?
- Zeer belangrijk
- Belangrijk
- Niet belangrijk
Bent u tevreden over uw gebit?
- Zeer tevreden
- Tevreden
- Ontevreden
Bloedt uw tandvlees regelmatig tijdens het poetsen en/of flossen/tandenstoken?
- Ja
- Nee
Heeft u ooit een tandvleesbehandeling gehad?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Komt parodontitis (chronisch ontstoken tandvlees) in uw familie voor?*
- Ja
- Nee
Heeft u gaatjes gehad in de afgelopen 5 jaar?*
- Ja
- Nee
Zijn er tanden of kiezen gevoelig met eten, drinken, tandenpoetsen en/of flossen?*
- Ja
- Nee
Heeft u een plek waar vaak eten tussen de tanden of kiezen blijft zitten?*
- Ja
- Nee
Heeft u wel eens last van een kaakknap, klemmen of knarsen?*
- Ja
- Nee
Is de positie of vorm van uw tanden veranderd in de afgelopen 5 jaar?*
- Ja
- Nee
Heeft u weinig speeksel of moeite met doorslikken van voedsel?*
- Ja
- Nee
Is er iets aan uw gebit of glimlach dat u zou willen veranderen?*
- Ja
- Nee
Heeft u momenteel problemen en/of klachten met betrekking tot uw gebit?
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Bent u ergens allergisch voor?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Heeft u een hartinfarct gehad?*
- Ja
- Nee
Wanneer
Heeft u last van hartkloppingen?*
- Ja
- Nee
Wordt u behandeld voor een hoge bloeddruk?*
- Ja
- Nee
Voor
- Bovendruk
- Onderdruk
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?*
- Ja
- Nee
Wordt u kortademig als u plat ligt?*
- Ja
- Nee
Heeft u een hartklepgebrek, kunsthartklep of kunstheup?*
- Ja
- Nee
Heeft u een aangeboren hartafwijking?*
- Ja
- Nee
Heeft u een pacemaker (ICD) of neurostimulator?*
- Ja
- Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een (tand)arts?*
- Ja
- Nee
Ervaart u weleens hyperventilatie?*
- Ja
- Nee
Heeft u een epilepsie diagnose?*
- Ja
- Nee
Heeft u weleens een hersenbloeding of herseninfarct (of TIA) gehad?*
- Ja
- Nee
Zo ja, wanneer
Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*
- Ja
- Nee
Heeft u diabetes?*
- Ja, Type I
- Ja, Type II
- Nee
Heeft u bloedarmoede (anemie)?*
- Ja
- Nee
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na een ingreep?*
- Ja
- Nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte?*
- Ja
- Nee
Heeft u een nierziekte?*
- Ja
- Nee
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?*
- Ja
- Nee
Bent u bestraald vanwege een tumor in het hoofd en/of halsgebied?*
- Ja
- Nee
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?*
- Ja
- Nee
Gebruikt u bloedverdunners?*
- Ja
- Nee
Rookt u?*
- Ja
- Nee
Hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol?*
- Ja
- Nee
Hoeveel per week?
Heeft u last van neerslachtigheid of depressiviteit?*
- Ja
- Nee
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Heeft u een ziekte waarnaar hierboven niet gevraagd is?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Bent u zwanger?
- Ja
- Nee
Uitgerekend op

Dag
Maand
Jaar
Geeft u borstvoeding?
- Ja
- Nee
Gebruikt u momenteel medicijnen?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Heeft u een voorkeur voor een dag en/of tijdstip om een eerste afspraak in te plannen?
Ik bevestig dat:*
- Ik de huisregels heb gelezen en ga hiermee akkoord.
- Florens Tandartsen mijn informatie opslaat en verwerkt voor medische doeleinden
CAPTCHA

Home
Praktijk
Huisregels
- House rules
Inschrijven
- Sign up
Team
Veelgestelde vragen
Contact & Openingstijden
- Contact & Opening hours
Werken bij Florens Tandartsen

Florens

Terug naar boven