Inschrijven

You are here:

Click here for the English version.

Aanhef*
Voorletters*
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
Burgerservicenummer (BSN)
E-mailadres*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
- Via familie / vrienden / kennissen
- Via internet
- Via buurtkrant
Voorkeurstaal*
Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?
- Minder dan een maand
- 1-6 maanden
- 1-3 jaar
- Meer dan 3 jaar
- Nooit geweest
Hoe vaak per jaar bezoekt u normaal gesproken de tandarts?
- vaker dan 2 keer per jaar
- 2 keer per jaar
- 1 keer per jaar
- minder dan 1 keer per jaar
Bent u angstig voor de tandarts?
- Angstig
- Beetje angstig
- Niet angstig
Hoe belangrijk is uw gebit voor u?
- Zeer belangrijk
- Belangrijk
- Niet belangrijk
Bent u tevreden over uw gebit?
- Zeer tevreden
- Tevreden
- Ontevreden
Bloedt uw tandvlees regelmatig tijdens het poetsen of flossen/ tandenstoken?
- Ja
- Nee
Heeft u ooit een tandvleesbehandeling gehad?
- Ja
- Nee
Namelijk
Heeft u momenteel problemen en/of klachten met betrekking tot uw gebit?
Heeft u eventueel een voorkeur voor een dag en / of tijdstip om een eerste afspraak in te plannen?
Heeft u nog vragen en/of opmerkingen?

Florens