Florens Tandartsen
Home
Praktijk
Team
Veelgestelde vragen
Contact
Inschrijven
MENU
CLOSE
back
Inschrijven
You are here:
Home
Inschrijven
Click
here
for the English version.
Aanhef
*
Dhr.
Mevr.
Ouders / verzorgers van
Voorletters
*
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Telefoon
*
Burgerservicenummer (BSN)
E-mailadres
*
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Via familie / vrienden / kennissen
Via internet
Via buurtkrant
Voorkeurstaal
*
Engels
Nederlands
Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?
Minder dan een maand
1-6 maanden
1-3 jaar
Meer dan 3 jaar
Nooit geweest
Hoe vaak per jaar bezoekt u normaal gesproken de tandarts?
vaker dan 2 keer per jaar
2 keer per jaar
1 keer per jaar
minder dan 1 keer per jaar
Bent u angstig voor de tandarts?
Angstig
Beetje angstig
Niet angstig
Hoe belangrijk is uw gebit voor u?
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet belangrijk
Bent u tevreden over uw gebit?
Zeer tevreden
Tevreden
Ontevreden
Bloedt uw tandvlees regelmatig tijdens het poetsen of flossen/ tandenstoken?
Ja
Nee
Heeft u ooit een tandvleesbehandeling gehad?
Ja
Nee
Namelijk
bij de parodontoloog
bij de mondhygiëniste
Heeft u momenteel problemen en/of klachten met betrekking tot uw gebit?
Heeft u eventueel een voorkeur voor een dag en / of tijdstip om een eerste afspraak in te plannen?
Heeft u nog vragen en/of opmerkingen?
Home
Praktijk
Team
Veelgestelde vragen
Contact
Inschrijven
Florens