Medische vragenlijst kind

Je bent hier:

Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Telefoon*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
BSN*
Huisarts*
Vorige tandarts (indien van toepassing)
Heeft uw kind gaatjes gehad in de afgelopen 2 jaar?*
- Ja
- Nee
Zijn er tanden of kiezen gevoelig met eten, drinken of tandenpoetsen?*
- Ja
- Nee
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de wisseling van het melkgebit?*
- Ja
- Nee
Gaat uw kind naar de orthodontist?*
- Ja
- Nee
Is uw kind wel eens gevallen op de voortanden of kin?*
- Ja
- Nee
Zijn er verder zaken waar we rekening mee kunnen houden?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Is uw kind ergens allergisch voor?*
- Ja
- Nee
Waarvoor
Heeft uw kind borstvoeding gehad?*
- Ja
- Nee
Is uw kind geboren met een hartafwijking?*
- Ja
- Nee
Heeft uw kind een epilepsie diagnose?*
- Ja
- Nee
Heeft uw kind astma, COPD of een andere chronische longziekte?*
- Ja
- Nee
Heeft uw kind suikerziekte?*
- Type 1
- Type 2
- Nee
Heeft uw kind bloedarmoede (anemie)?*
- Ja
- Nee
Heeft uw kind hepatitis of een andere leverziekte?*
- Ja
- Nee
Heeft uw kind een nierziekte?*
- Ja
- Nee
Heeft uw kind maag- of darmklachten?*
- Ja
- Nee
Spelen er gedragsproblemen? (zoals angst of hyperactiviteit)*
- Ja
- Nee
Namelijk
Bezoekt uw kind speciaal onderwijs of een medisch dagverblijf?*
- Ja
- Nee
Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?*
- Ja
- Nee
Namelijk
Ik bevestig dat:*
- Ik de huisregels heb gelezen en ga hiermee akkoord.
- Florens Tandartsen deze informatie opslaat en verwerkt voor medische doeleinden
CAPTCHA

Florens